Kundenkarte beantragen
Daten
Zahlungsempfänger ist
Autogarant GmbH, Cottbuser Str. 8, 03185
Anrede
Herr
Frau
Firma
Name des Kontoinhabers
Telefonnummer
Kennzeichen
E-Mail Adresse für den Rechnungsempfang
Umrüstkunde
Autogarant
Schubert & Schulz
VW AH Schötz
kein Umrüstkunde
Wünschen Sie eine Kilometerstandabfrage?
Nur von Autohäuser zu befüllen
Tankschlüsselnummer
E-Mail Adresse
Hiermit ermächtige ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen wegen:
Tankungen von Flüssiggas
bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Girokontos:
Kontonummer
Bankleitzahl
Name/Sitz der Bank
Rechnung perdurch Lastschrift einzuziehen.
Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht ausweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.
Sie erhalten vor Ort eine persönliche Einweisung in die Tankanlage. Für das spätere Protokoll benötigen wir Ihre Adress-Daten.
Name
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